刑事附带民事诉状

    附带民事诉讼原告人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、　　联系方式）

    被告人：（同上）

    案由：（罪名、赔偿）

    诉讼请求：　　

    1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任　　

    2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。

    事实和理由：　　·····（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。）

    证据和证据来源，证人姓名和住址：　　　

   此致　　　　　　　　

ΧΧ人民法院　

附：本诉状副本　　 份　　　　　　　　　　　　　　　　　

                                             附带民事诉讼原告人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                                              年　月　日