“我生病住院了，需要保险理赔。”

“您好，经核实，您所患疾病为先天性疾病，属于合同中责任免除内容，非常抱歉，我公司无法赔付……”

2018年6月，小林与甲保险公司签订合同投保人身保险，保险期间为一年，每一个保险期间届满即自动续保。2023年9月，小林因偏头痛住院治疗，诊断为“中央型房间隔缺损(卵圆孔型)”。出院后，小林联系保险公司理赔，甲公司审核后认为小林住院病案首页出院诊断栏记载的疾病编码为“Q21.101”，而按照保险合同的约定，依照《ICD-10编码查询》判断，疾病编码为“Q21.101”对应的疾病属于先天性疾病，在保险免责事项范围内，甲公司以此为由拒赔。小林不服保险公司的拒赔理由，多次协商双方也未能达成一致意见，小林遂将甲公司诉至宁城县人民法院，要求甲公司给付保险金。

现在开庭

小林提交的住院病案首页出院诊断栏记载的疾病编码为“Q21.101”，而被告甲公司提供的《ICD-10编码查询》第十七章中疾病编码“Q21.101”对应的疾病名称与小林所患疾病名称明显不同，鉴于医学专业术语的极度严谨性，仅根据上述疾病编码不能准确判断原告所患疾病是否属于先天性疾病。诉讼过程中，被告甲公司提交投保资料及小林犹豫期内电话回访录音，资料显示：保险单签收回执、电子投保申请确认书、人身保险投保提示书的投保人签名处均有小林签字，保险公司通过人工电话回访小林，确认其是否了解保险责任及免除责任事项。甲公司据此主张已经针对合同中的免责条款向原告小林履行了法定提示、解释和明确说明义务。

本院认为，甲公司提供的证据能够证明其在订立保险合同时，已经以加黑字体形式就免责条款向投保人作出必要提示，相应条款虽载明先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(《ICD-10编码查询》)确定，但并未对先天性畸形的具体内容予以列明，被告保险公司提供的证据仅能证明其尽到了提示义务，但不能证明其已经就相关免责条款的概念、内容及其法律后果向投保人履行了解释和明确说明义务，因此相关免责条款不产生效力。故依法判决被告甲保险公司给付原告小林住院医疗费用保险金1万元。小林及甲保险公司均未上诉，现判决已生效。

法官说法

保险合同中的免责事项属于格式条款，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。在保险纠纷案件中，免责条款也并不一定能免责，保险公司是否就免责事项履行了提示和解释说明义务，是判定免责条款是否生效的重要一环。

因此，在日常订立保险合同时，投保人应当仔细阅读保险合同中的免责事项，要明白保险并不是能够针对任意状况进行理赔的，订立合同前要清晰了解哪些情形不在保险理赔范围内。而保险公司作为格式条款的提供方，应当更加审慎地履行免责条款的提示和解释说明义务，要考虑到投保人的文化程度和认知情况，用通俗易懂的话语对免责条款进行提示，并详细解释说明，同时保险公司也应当做到及时留痕，保存证据，这样在免责事项成立时，才能以合法合理的理由免除赔偿责任。

法条链接

《中华人民共和国民法典》第四百九十六条 第二款

采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

《中华人民共和国保险法》第十七条 第二款

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条

保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。

保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。（李曦玥）