案情简介
2016年,张某作为投保人向某保险公司投保了该公司人身保险合同,被保险人为张某,身故保险金受益人为王某,保险项目含主险及附加长险重疾,主险基本保险金额为150000元,附加长险重疾基本保险金额为20000元。2018年张某因重大疾病向保险公司申请理赔,保险公司赔付原告重大疾病保险金20000元。2020年张某预先在保单现金价值中支取20000元。后张某因重大疾病死亡,王某作为受益人向保险公司申请理赔张某的身故保险金,保险公司赔付王某110000元。王某认为保险公司应在扣除预先支付的20000元后,赔付保险金130000元,而不能将重大疾病保险金在身故保险金中核减,故王某作为原告向宁城县人民法院提起诉讼,主张保险公司给付少赔付的保险金20000元。
双方争议
保险公司认为按照重疾保险条款的约定,主险保险金额因重大疾病保险金已理赔,保险金额应核减;王某认为,主险和附加险重疾为两个不同保险项目,赔偿金额不能因重疾保险金理赔减少主险保险金额,保险公司提出的关于重疾保险条款属于格式条款未向投保人提示,该部分内容对投保人不产生效力。
法官说法
本案中,针对双方争议的关于重大疾病保险条款中约定的减轻保险人责任的条款是否属于格式条款,是否产生效力?承办法官认为,一般情况下,保险条款在责任免除章节中对保险人特定情形下的责任免除进行约定,比如本案的重大疾病保险条款责任免除的约定中,因投保人对被保险人的故意杀害、伤害,被保险人故意自伤、故意犯罪等情况保险人不承担保险责任。而本案双方争议涉及的减少赔偿责任的内容,约定在保险责任章节“重大疾病保险金”中,并非约定在责任免除的章节部分。该保险条款系保险公司提供的格式文本,条款中对减轻保险人赔付责任的条款, 实质上属于免责条款,对其效力的认定,保险公司对此具有提示、明确说明的义务。保险公司提示和明确说明义务的履行,要考虑对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人是否用足以引起投保人注意的明显标志作出了提示,并对条款内容的真实含义和法律后果向投保人作出了常人能够理解的明确解释。具体到本案,保险公司对这部分保险条款内容没有做出明显区别于普通文本的标志,对于一般的投保人来说,保险条款内容专业、术语众多,可能不会注意到存在身故保险金因附加险重大疾病保险金赔付而赔偿数额减少的内容,而保险公司也未能举证证明其尽到了使投保人能够理解的明确解释说明义务,故本案中的保险公司应承担不利后果,该条款不发生效力。
本案为人寿保险合同纠纷,案涉保险合同约定王某为身故保险金受益人,现被保险人张某身故,王某有权按合同约定向保险公司主张权利。案涉保险合同项下主险和附加险为两个不同保险项目,在此情况下,附加险重大疾病保险的保险责任中约定关于给付重大疾病保险金后,主险合同基本保险金额等额减少的条款属于免除保险人责任的条款,保险公司不能举证证明其已对该条款作出提示或明确说明的,相应条款不发生效力,故保险公司应向王某支付张某身故保险金150000元,扣除已经支付的130000 元,一审判决保险公司支付王某保险金20000元。一审判决作出后,保险公司提起上诉,二审维持原判,该判决现已生效。
法条链接
《中华人民共和国保险法》第十七条第二款 对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法)若干问题的解释(二)》(2020修正)第九条第一款 保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。(商红媛)